【最近到家比较晚，563马上改完】
【肿瘤门结果】
对于近日引起广泛关注的“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”事件，在4月27日上午国家卫生健康委举行的例行发布会上，国家卫生健康委医政医管局局长焦雅辉进行了正面回应：治疗的原则基本符合规范。
对于这个初步调查结论，从4月18号之后一直保持沉默的北医三院肿瘤内科医生张煜对“医学界”说：“我很失望，我反对这个‘符合规范’的结论。”
在回答中央广播电视总台央视评论记者关于北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕的调查结果的问题中，焦雅辉局长回应：
“对于其中明确提到的、具有明确指向的青海患者的情况，我们也组织国家癌症中心和国内相关领域的权威专家，对病例整个治疗的过程进行专家和同行的评议，经过专家和同行的评议，认为整个治疗过程当中，治疗的原则还是基本符合规范。”
就是这个被专家和同行评议认为治疗原则基本符合规范的“青海患者”的治疗方案，曾让张煜医生看后觉得“头皮发麻”、认为把“医生的肆意妄为展示的淋漓尽致”。从2020年10月20日起，张煜医生半年内在社交媒体三次发文直指方案制定者陆巍医生，最终引起媒体广泛报道和国家卫健委的高度重视。
张煜医生在文中直斥陆巍医生为患者制定的那份治疗方案为“垃圾”，认为陆巍医生“所有给患者的治疗都是按照自己的最大利益化进行，视肿瘤基本治疗原则和国内外权威指南为无物，甚至不惜欺骗和侵犯患者的利益。”
除了反对基本符合规范的结论外，对于是否还坚持自己此前发文中的观点，张煜回答：“毫无疑问”。
“超适应症和超指南用药”是张煜医生质疑陆巍治疗方案的其中一点，对于在肿瘤治疗的过程中，临床上存在的超适应症和超指南用药情况，国家癌症中心主任赫捷院士在发布会上也进行了回应。
赫捷院士认为，癌症患者个体差异明显，治疗复杂，而基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展。因此现在获批的药品适应症或者写入指南的医疗方案很可能都是落后的，那么就应该基于较为充分的临床证据给患者一些超适应症，或者是超指南的治疗，这也是为了探索诊疗效果，而事实上也有很多的药物超出了适应症以后确实有效。
但赫捷院士也强调，在开展超适应症和超治疗指南的这些临床研究上，是临床治疗的创新，并不是过度治疗，是在严格的监控下实行的。“事实也证明，很多癌症患者在这种情况下可以获益。”
对于这件关系医生临床决策的事件，北京某三甲医院一位肿瘤科医生对“医学界”说：“这件事之后，所有医生可能都会去反思、慎思自己的用药和诊疗是不是规范，规范化治疗和个体化治疗如何结合确实一直是值得探讨的一个课题，也是值得大家去思考的问题。”
这位医生表示，陆巍医生在对患者治疗时，也许有他的一些依据和他自己的思考。“有一些情况，我相信只有当事人会更清楚。因为这个问题，因为媒体的发酵，非常会影响这个医生日常的工作，包括他周围环境，大家的看法，很容易会毁掉一个医生。”
“绝不护短、绝不回避，依法依规，严肃处理”
除了治疗方案之外，张煜医生质疑陆巍医生的点还包括基因测序、基因检测的问题、nk细胞治疗的问题，认为陆巍医生从中获取利益。
对此，焦雅辉局长回应，关于基因测序、基因检测的问题、nk细胞治疗的问题，在过程中是否有不当的利益交换，已经请上海市卫健委进行调查，现在调查结果还没有出来。
“我们要求上海市卫健委在调查的过程当中，如果发现有利益交换和利益输送的违法违规情况，我们绝不护短、绝不回避，将会依法依规，予以严肃处理。”焦雅辉局长说。
nk细胞治疗是此次“肿瘤治疗黑幕事件“中公众关注的核心，来自青海的晚期胃癌患者马秀兰、马进仓姐弟在上海治疗期间，曾到上海嘉慷生物工程有限公司各接受过三次nk细胞治疗，共花费15万元。
马进仓的女儿马荣坚称是在陆巍医生推荐诱导下，才去接受的nk治疗，并向媒体提供了与陆巍的通话录音。但陆巍却称，患者家属是从同病房病人处得到的nk疗法信息，患者家属就nk疗法向自己咨询时，自己进行了解释，并没有推荐、诱导患者。
陆巍有没有推荐诱导患者接受nk细胞治疗，将决定他的职业前途。目前双方各执一词，真相还有待于上海市卫健委的调查。
陆巍在与“医学界”沟通中，一再重申自己从未向上海嘉慷生物工程有限公司输送患者，也从未从中谋利。陆巍说：“这个行业如果有问题，我肯定是最清白的一个。
【写到胆管结石，书里是肝外，这里写个肝内，主要是接诊要点】
1.症状以及体征
肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型:静止型、梗阻型、胆管炎型，不同的类
型有不同的症状甚至体征。急性胆管炎型主要表现是急性胆管炎的症状(上腹部疼痛、寒战、发热以及黄疸等)，可表现为多次反复发作。单纯肝内胆管结石常无典型的胆绞痛，可表现为持续隐痛以及胀痛，可以牵涉到肩背部。也可仅有急性胆管炎发热、腹痛以及寒战的表现，但可无黄疸。双侧肝内胆管结石(或者合并肝外胆管结石)，可有长期持续性黄疸但无明显的发热、腹痛、寒战表现。若结石局限于一侧叶内可无黄疸，若两侧肝均有结石，可因结石位置不同而其症状也不相同，通常位于左右肝管汇合部或者左右肝段主干等，黄疸等表现明显;体格检查可有肝区叩击痛，肝脏常为不对称的肿大;多数患者可能有低蛋白血症，也可能有明显贫血，不少患者伴发营养不良以及肝硬化、门脉高压、慢性胰腺炎等，有的病人在住院时可出现多器官功能不全。当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。