（509已改等明天解，今天是最后一段内镜的检查和治疗，第二段开始是肝癌）
陈述19：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红霉素250mg以改善内镜视野（证据水平：高，一致率：80.7%）。
3.5.4腹部ct血管造影（cta）及其他检查
内镜禁忌或检查阴性者可经验性治疗，并选择其他诊断方法。可根据病情选择腹部增强ct、cta、血管造影、小肠镜、放射性核素扫描或剖腹探查以明确病因。
对于大出血或活动性出血，若无法行内镜检查或内镜检查不能明确病因，可选择腹部cta帮助判断出血来源和原因。腹部cta通常可发现速度为0.3-0.5ml/min的出血，这使得其对动脉和静脉来源出血均敏感。其也可用来观察肠壁疾病，例如血管畸形和肿块。但需注意的是即使是大出血，出血可快速停止，从而导致阴性检查结果。因此为提高腹部cta阳性检出率，应尽量减少检查延迟。
此外，腹部cta不是一项治疗措施，需要在辅助诊断获益和治疗延迟风险之间进行权衡。在治疗延迟风险较高的情况下可直接选择介入检查治疗。另外需要注意cta检查时可能会发生造影剂过敏和造影剂诱导肾病。
陈述20：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部cta寻找潜在出血原因（证据水平：中，一致率：98.9%）。
3.5.5介入检查治疗
对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择的血管有胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术（transcatheterarterialembolization，tae）。
对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，tips）。严重的反复静脉曲张出血、child-pughc级（＜14分）或b级合并活动性出血，可考虑早期进行tips，以减少出血复发。
陈述21：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动性出血，或药物及内镜治疗出血失败，或腹部cta提示出血，可急诊介入检查治疗（证据水平：中，一致率：98.9%）。
3.5.6多学科诊治和外科手术干预
急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项回顾性研究显示多学科诊疗策略的实施可以提高诊疗效率，减少病死率。对于经药物、内镜和介入治疗仍不能止血的患者，条件允许可考虑行手术探查治疗。
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肝癌发病原因好理解、也可以预防。大部分病例是由于感染乙型肝炎或丙型肝炎、或过度饮酒造成。
过去20年里，通过广泛接种乙肝疫苗、进行乙肝和丙肝筛查和治疗，美国政府预防了上千新病例。虽有进步，但是肝癌仍是最难治疗的肿瘤之一。
肝脏的痛感神经不敏感，所以肝癌早期一般没有特异性的症状，生活中也就容易忽略。等出现疼痛、腹胀、乏力、黄疸等时，多已是中晚期，80%的患者已无法接受手术治疗。
除了肝癌自身隐蔽性较强外，生活中不少人都有这样的认识误区，以为只要肝功能各项指标正常，肝脏就不会有问题，更不会长肿瘤，其实不然。肝脏是人体最大的实质**官，既有分泌功能，又有合成功能。
肝功能检查主要包括转氨酶、胆红素、白蛋白等重要指标，其中胆红素反映分泌功能是否正常，白蛋白指标反映合成功能，转氨酶则反映肝细胞是否受损。通过这三个指标，基本上可以明确肝功能受损情况，却难以筛查肿瘤的存在。因为肝脏是一个代偿能力特别强的器官，正常人切掉70%甚至80%的肝脏后，依然能够维持生命。肿瘤患者初期，肝功能不会出现明显的损坏，所以通过肝功检查一般难以早期发现肿瘤。“但这并不代表这项检查没有意义，关键要看检查的目的是什么。”宋天强说，如果一个人长时间服药或大量饮酒，肝脏有可能出现弥漫性损害，还是要进行肝功检查，对肝病进行及时的干预，以免逐渐恶化成肝癌；可如果打算用肝功来早筛肝癌，就基本上没什么作用。
现阶段，针对肝癌的早期筛查主要有两个手段，一是b超，通常来说1厘米以上的肝脏肿瘤都可以通过超声发现；二是检验肿瘤标志物，如果标志物中的指标出现异常，则提示有癌症发生的可能。对于有肝炎病史、酗酒史、非酒精性脂肪肝病史等肝癌高危人群，最好每隔3~6个月进行一次肿瘤筛查，非高危人群也应每年进行一次肿瘤筛查。
在所有癌症中，肝癌的致病因素相对明确，其中病毒性肝炎是最重要的原因，我国80%以上的肝癌患者都患有病毒性肝炎。但很多人患有病毒性肝炎却不自知，往往是诊断为肝癌后才发现其病史，因此，应加强个人对肝炎的检测。
需要注意的是，有些病毒性肝炎，尤其是慢性肝炎，早期无明显的肝损伤，无法通过肝功能检查发现问题，还应进行相应病毒的病原学检测，比如乙肝两对半、丙肝抗体等，才能明确是否患过肝炎。
1962
发现乙型肝炎（肝癌重要原因）
baruchblumberg第一次从血液中分离出乙型肝炎（hbv）病毒。虽然人们一直怀疑hbv与肝癌有关联，但是几十年后才确定了这种联系。
1963
实施第一例肝移植手术
thomasstarzl第一次给3名患者实施了肝移植手术，其中1名为肝癌患者。虽然这些患者术后生存时间未超过1个月，但是随后几十年中这种手术有了很大的进步。到了1990年代，肝移植手术成为肝癌治疗的标准方案之一，可以延长患者生存时间数年。
1964
出现肝功能分级标准
许多肝癌患者伴有肝硬化。肝硬化是由过量饮酒引起肝组织瘢痕和损伤肝功能造成。1964年，研究者第一次有效评估了肝功能状态。经过改良后叫做child-pugh分级标准，1970年代早期用于临床。child-pugh分级标准用血液检查、腹水、认知功能状态等3方面评分评估肝功能。目前，临床中仍在使用该分级标准。